序号：
编码：
第十一届“挑战杯”永利集团老员工课外学术科技作品竞赛
作 品 申 报 书
作 品 名 称：
学 校 全 称：
申报者姓名
（集体名称）：
类别：
□ 自然科学类学术论文
□ 哲学社会科学类社会调查报告和学术论文
□ 科技发明A类
□ 科技发明B类
说 明
1.申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。
2.申报者在填写申报作品情况时只需根据个人项目或集体项目填写A1或A2表，根据作品类别（自然科学类学术论文、哲学社会科学类社会调查报告和学术论文、科技发明制作）分别填写B1.B2或B3表。所有申报者可根据情况填写C表。
3.表内项目填写时一律打印，此申报书可复制。
4.序号、编码由竞赛组委会填写。
5.学术论文、社会调查报告及所附的有关材料必须是中文（若是外文，请附中文版），请以4号楷体打印在A4纸上，附于申报书后，学术论文类每篇在8000字以内，调查报告类每篇在15000字以内（文章版面尺寸14.5×22cm）。
6.各学院选送参加竞赛的作品总数不得超过15件，每人限报一件。
7.作品申报书须按要求由各学院团委统一报送。
A1. 申报者情况（个人项目）
说明：必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写个人作品的第一作者（承担申报作品60%以上的工作者）；
申 报 者 情 况 |
姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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集团全称 |
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专 业 |
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现 学 历 |
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年级 |
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学制 |
年 |
入学时间 |
年 月 |
作品全称 |
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毕业论文题目 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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常 住 地 联系地址 |
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邮政编码 |
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单位电话 |
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合作者情况 |
姓 名 |
性 别 |
年 龄 |
学 历 |
所 在 单 位 |
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资 格 认 定 |
公司 意见 |
是否为2020年10月1日前正式注册在校员工。 □ 是 □ 否 若是，其学号为： （公司盖章） 年 月 日 |
指导教师意 见 （1-2名） |
本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果 □ 是 □ 否 指导教师签名： 年 月 日 |
A2. 申报者情况（集体项目）
说明：必须由申报者本人按要求填写。
申 报 者 情 况 |
姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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集团全称 |
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专 业 |
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现 学 历 |
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年级 |
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学制 |
年 |
入学时间 |
年 月 |
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作品全称 |
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毕业论文题目 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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单位电话 |
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常 住 地 联系地址 |
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邮政编码 |
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单位电话 |
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其他作者情况 |
姓 名 |
性 别 |
年 龄 |
学 历 |
所 在 单 位 |
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资 格 认 定 |
教学学院意见 |
作者是否均为2020年10月1日前正式注册的在校员工。 □ 是 □ 否 （公司盖章） 年 月 日 |
指导教师意 见 （1-2名） |
本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果 □ 是 □ 否 指导教师签名： 年 月 日 |
B1．申报作品情况（自然科学类学术论文）
说明：1.必须由申报者本人填写；
2.作品分类请按作品的学术方向或所涉及的主要学科领域填写。
作品全称 |
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作 品 分 类 |
（ ）A、机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、工程、交通、建筑等） B、信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） C、数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） D、生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健康、卫生、食品等） E、能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、生态、环保等） |
作品撰写的目的和基本思路 |
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作品的科学性、先进性及独特 之 处 |
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作品的实际应用价值和现实意 义 |
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学 术 论 文 文 摘 |
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作品在何时、何地、何种机构举行的会议上或报刊上发表、所获奖励及鉴定 结 果 |
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请提供对于理解、审查、评价所申报作品具有参考价值的现有技术及技术文献的检索 目 录 |
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申报材料清单（申报论文一篇，相关资料名称及数量） |
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主管教学副经理 签章 |
年 月 日 |
B2．申报作品情况
（哲学社会科学类社会调查报告和学术论文）
说明：1.必须由申报者本人填写。
作品全称 |
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作品所属领 域 |
（ ） A:哲学 B:经济 C:社会 D:法律 E:教育 F:管理 |
作品撰写的目的和基本思路 |
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作品的科学性、先进性及独特之 处 |
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作品的实际应用价值和现实指导意义 |
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作 品 摘 要 |
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作品在何时、何地、何种机构举行的会议上或报刊上发表登载、所获奖励及评定结 果 |
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请提供对于理解、审查、评价所申报作品具有参考价值的现有对比数据及作品中资料来源的检索 目 录 |
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调查方式 |
□走访 □问卷 □现场采访 □人员介绍 □个别交谈 □亲临实践 □会议 □图片、照片 □书报刊物 □统计报表 □影视资料 □文件 □集体组织 □自发 □其它 |
主要调查单位及调查数量 |
省（市） 县（区） 乡（镇） 村（街） 单位 邮编 姓名 电话 调查单位 个 人次 |
主管教学副经理 签章 |
年 月 日 |
B3.申报作品情况（科技发明制作）
说明：1.必须由申报者本人填写；
2.本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、实验数据、原理结构图、外观图（照片），也可附鉴定证书和应用证书；
3.作品分类请按作品发明点或创新点所在类别填。
作品全称 |
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作 品 分 类 |
（ ）A、机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、工程、交通、建筑等） B、信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） C、数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） D、生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健康、卫生、食品等） E、能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、生态、环保等） |
作品设计、发明的目的和基本思路，创新点，技术关键和主要技术指标 |
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作品的科学性、先进性（必须说明与现有技术相比、该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料） |
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作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定 结 果 |
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作品所处阶 段 |
（ ） A实验室阶段 B 中试阶段 C 生产阶段 D （自填） |
技术转让方 式 |
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作品可 展示的 形 式 |
□实物、产品 □模型 □图纸 □磁盘 □现场演示 □图片 □录像 □样品 |
使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测 |
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专 利 申 请 情 况 |
□ 提出专利申请 申 报 号 申报日期 年 月 日 □ 已获专利权批准 批 准 号 批准日期 年 月 日 □未提出专利申请 |
主管教学副经理 签章 |
年 月 日 |
C．当前国内外同类课题研究水平概述
说明：1.申报者可根据作品类别和情况填写；
2.填写此栏有助于评审。
D．推荐者情况及对作品的说明
说明：1.由推荐者本人填写；
2.推荐者必须具有中级以上专业技术职称，其中一名必须具有高级以上专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）；
3.推荐者填写此部分，既视为同意推荐；
4.推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。
推荐者情况 |
姓 名 |
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性别 |
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年 龄 |
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职称 |
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工作单位 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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单位电话 |
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住宅电话 |
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推荐者所在 单位签章 |
（签章） 年 月 日 |
请对申报者申报情况的真实性作出阐 述 |
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请对作品的 意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价 |
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其它说明 |
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推荐者情况 |
姓 名 |
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性别 |
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年 龄 |
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职称 |
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工作单位 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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单位电话 |
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住宅电话 |
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推荐者所在 单位签章 |
（签章） 年 月 日 |
请对申报者申报情况的真实性作出阐 述 |
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请对作品的 意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价 |
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其它说明 |
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教学学院 确认并盖章 |
年 月 日 |
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评审委员会 初评意见 |
评委签名： 年 月 日 |
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竞赛组委会确认盖章 |
年 月 日 |
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E. 作品打印处
F. 授权书
本人授权“挑战杯”永利集团老员工课外学术科技作品竞赛主办单位结集出版我的作品
。
专利权（著作权）所有人：
年 月 日
